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關于印發《開展打擊欺詐騙保集中整治實施方案》的通知

來源: 發布時間:2019-09-27 15:09:00 發布者: 【字體:

關于印發《開展打擊欺詐騙保集中整治實施方案》的通知

各醫保定點醫藥機構:

  現將《開展打擊欺詐騙保集中整治實施方案》印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

 

 

 

 

 

尋烏縣醫療保障局       尋烏縣公安局

 

 

 

 

尋烏縣衛生健康委員會    尋烏縣市場監督管理局

 

2019年9月20日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

開展打擊欺詐騙保集中整治實施方案

 

依據《社會保險法》《藥品管理法》《藥品流通監督管理辦法》等法律法規,結合《尋烏縣醫療保障局2019年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》(尋醫保字〔2019〕16號)文的要求,經研究,決定在全縣開展打擊欺詐騙保集中整治行動,現制定如下實施方案。

一、工作目標

重點排查2019年1月1日以來的醫療機構虛構服務、零售藥店串換項目、參保人欺詐騙保行為及其他違法違規的行為,必要時可延伸至2019年以前年度。

二、工作內容

(一)對醫療機構整治重點

1.通過智能監控系統排查和大數據分析等方式,發現醫療機構在提供醫療服務和藥品耗材時,明顯違背醫療規范,與常理常規常情相悖,經現場或電話核實,相關醫療服務確未實施、相關藥品耗材確未使用的;發現醫療服務項目數據頻次和用藥總量遠超出同類病人的,經核實或專家審定,確與實際需要不符的;
  2.通過比對分析醫療機構相關信息記錄等方式,發現醫療機構藥品、耗材進銷存系統記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫保系統信息明顯矛盾,未能提供有力證據自證清白的;發現同一時點住院記錄人數超出醫療機構實際床位總數的;
  3.通過現場檢查等方式,發現醫療機構住院記錄的病人不在床,醫療機構未能提供有力證據自證清白的;患者癥狀明顯不符合入院指征,經核實確屬低標準入院的;發現醫療機構未設立便民門診,或對單純取藥及慢性病定期檢查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫,違反(贛發改收費〔2017〕962號)超過3元/次標準收費等文件相關政策的違規違法問題。

通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報人溝通,經核實醫療機構確有虛構服務等違規違法行為的。

(二)對零售藥店整治重點

1.通過比對分析藥店相關信息記錄,發現藥店進銷存記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫保系統信息明顯矛盾,未能提供有力證據自證清白的;

2.現場檢查中,發現藥店擺放生活用品(包括結算臺的獎品、促銷物品等)的;

  3.通過電話、走訪等方式與購藥的參保人員或舉報人溝通,經核實,藥店盜用醫保編碼、串換項目等違規違法行為的。

(三)對涉嫌欺詐騙保參保人整治重點

通過對意外傷害事故排查或舉報線索,經核實,參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金、大病保險基金及補充保險基金的。

二、時間安排

2019年9月23日至2019年10月31日。

三、檢查方式

采取分組的方式進行實地檢查。

四、人員安排

第一組:負責對全縣醫保定點醫療機構進行集中整治。

 長:凌艷艷(13517970128),縣衛健委副主任

副組長:張麗萍(18279721557),縣醫療保障局干部

 :曾憲彪(13970779957),縣衛健委干部;彭鋒(13576723667),縣人民醫院醫生;鐘明(15879437170),縣中醫院醫生 

第二組: 負責對全縣醫保定點藥店進行集中整治。

  長:謝紅陽(13870791268),縣市場監督局副局長 

副組長: 孫洪根(13361770188),縣醫療保障局干部 

 員: 陳松(15870705299),縣市場監督局干部、黃信聞(13033215549),縣醫療保障局見習生 

第三組:負責對涉嫌欺詐騙保參保人進行集中整治。

 長:鐘藝紅(13576723960),縣人保財險公司經理助理

副組長:余冬(13970102772),縣人保財險理賠部經理 

 員:賴華興(18370806956),縣醫療保障局見習生  

第四組:負責對涉嫌欺詐騙保當事人進行立案查處。

 長:楊峰(13479946263),縣刑偵大隊副大隊長 

 員:公安干警1-2名

五、工作要求

1.各組要高度重視打擊欺詐騙保集中整治工作,進一步提高認識。

2.各組要根據集中整治的內容要求,明確責任分工,強化工作措施,確保此次集中整治工作取得實效。發現問題要認真查處,絕不姑息。

3.各組所需的交通工具由縣財保公司負責落實(聯絡員:余冬,聯系方式:13970102772)。

4.各組在集中整治工作期間要嚴格遵守中央八項規定,把握工作節奏,突出工作實效。

5.完成工作任務后,由各組組長負責將相關稽核文書、佐證及檢查結果等材料及時上報給縣醫療保障局打擊欺詐騙保領導小組辦公室匯總(聯絡員:黃信聞,聯系方式:13033215549)。

 

 

 

 

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